新規個別指導からの監査、取り消しの実例です。指導、監査にお悩みの歯科医の方は、歯科の個別指導、監査に強い弁護士にご相談下さい。

サンベル法律事務所は、全国からご依頼を頂き、個別指導と監査の対応業務をしています。

歯科の個別指導、監査には、弁護士を同席させるべきです。まずはご相談下さい。

ここでは、新規個別指導から監査となり、保険医療機関の指定の取り消し、保険医の登録の取り消しとなった実例をご紹介します。

平成２８年１月付及び平成２８年１月付の取消処分であり、厚生労働省近畿厚生局が公表した事例です。
説明のために、簡略化等をしています。

新規個別指導から、個別指導を経ずにいきなり監査となるケースは稀ですが、本ケースでは、事前に経営権の譲渡があり、経営権を譲渡した歯科医院と経営権を譲り受けた歯科医院の双方について、新規個別指導をきっかけに不正請求の疑義が生じ、監査となった特殊性があります。経営権の譲渡をしても、過去の不正請求の事実は消えず、厚生局に不正請求の疑義が生じれば、元保険医療機関として監査が実施されることがありますので、留意が必要です。

歯科の個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導、監査に詳しい弁護士への相談をお勧めします。個別指導、監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

　【コラム】歯科の個別指導と監査の上手な対応法

新規個別指導からの監査、取消処分

　監査を行うに至った経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

１　新規個別指導の中断

平成26年10月30日、新規個別指導を実施したところ、管理者から説明があった歯科訪問診療の実施時刻の前後の時間帯に、診療を行ったものとしてレセプトに記載があったことについて、明確な回答がなく、歯科訪問診療の実施時刻に疑義が生じたことから新規個別指導を中断した。

２　監査に至る経緯

平成27年2月5日、新規個別指導を再開したところ、管理者から歯科訪問診療料について、実際には20分診療していないにもかかわらず20分診療したものとして診療報酬を請求した旨の回答があったことから新規個別指導を中止し、平成27年4月14日ほか計7回の監査を実施した。

　取消処分の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分（取消相当）の主な理由は以下のとおりです。

１　振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

２　その他の請求

実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

　診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成２５年１０月〜平成２７年１月

　不正請求　１８名分　レセプト　６０件　５０万２５０７円
　不当請求　１３名分　レセプト　４８件　２１万２９１０円
　※　監査で判明した分以外についても、
　　　不正・不当請求のあったものについては、
　　　保険医療機関の指定日（平成25年10月１日）まで遡り、
　　　保険者等へ返還させることとしている。
　　　原則として、指定の取消相当の日から５年間は、
　　　保険医療機関の再指定は行わない。

経営譲渡後の取消相当

　監査を行うに至った経緯

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査に至る経緯は以下のとおりです。

１　法人への経営譲渡による廃止届

当該保険医療機関から平成25年９月30日付けで法人への経営譲渡を理由とした廃止届の提出があった。

２　新規個別指導の中止

平成26年10月30日及び平成27年２月５日、当該保険医療機関から経営譲渡を受けた法人が開設する保険医療機関（以下「法人医療機関」という。）に対し新規個別指導を実施したところ、管理者から歯科訪問診療料について、実際には20分診療していないにもかかわらず20分診療したものとして診療報酬を請求した旨の回答があったことから新規個別指導を中止した。

３　監査に至る経緯

当該保険医療機関においても法人医療機関と同様に診療報酬を不正に請求していることが疑われたことから、平成27年４月14日ほか計６回の監査を実施した。

　取消処分の主な理由

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、取消処分（取消相当）の主な理由は以下のとおりです。

１　付増請求

実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

２　振替請求

実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

３　その他の請求

実際には歯科訪問診療を行っていない時刻に歯科訪問診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

　診療報酬の不正、不当請求の金額

厚生労働省近畿厚生局の公表資料によれば、監査において確認した不正、不当請求に係るレセプト件数及び金額は、以下のとおりです。

平成２３年８月〜平成２５年９月

　不正請求　１９名分　レセプト　１００件　１０８万６３８０円
　不当請求　１１名分　レセプト　　５８件　　３７万２１１０円
　※　監査で判明した分以外についても、
　　　不正・不当請求のあったものについては、
　　　保険医療機関の指定日（平成23年4月1日）まで遡り、
　　　保険者等へ返還させることとしている。
　　　原則として、指定の取消相当の日から５年間は、
　　　保険医療機関の再指定は行わない。

歯科の新規個別指導に臨む歯科医の方は、お電話を下さい。新規個別指導への対応方法を弁護士がアドバイスします。